لیگامان های حنجره 09146590651

لیگامان ها  

داخل حنجره سه لیگامان داخلی و یک غشای الاستیک وجود دارد.، که برای متخصصین گوش ،حلق و بینی و آسیب شناسان گفتار و زبان اهمیت زیادی دارد. این ساختار ها شامل:

 

- لیگامان کریکوارتنوئید خلفی ( posterior cricoartenoid )

- لیگامان صوتی ، بطنی( vocal & ventricular )

- کونوس الاستیکوس(conus elasticus)

 

ازقسمت میانی و پایینی جسم ارتینوئید به طرف سطح فوقانی و پشتی کریکوئید ساختار متراکم و محکم لیگامان کریکوآرتینوئید خلفی وجود دارد. این لیگامان از حرکت بیش از حد قدامی تحتانی آرتینوئید ممانعت می کند. به خاطر قدرت زیاد ان ، نیروی زیادی لازم است تا آرتینوئید از جلو در برود. امکان دارد یک پزشک قادر نباشد آرتینوئید که تازه از طرفین یا خلف دررفتگی پیدا کرده از یک تار صوتی تازه فلج شده تشخیص بدهد.

دو نوع مشاهده می تواند ما را کمک بکند، تا تمایز بین این دو وضعیت را تشخیص دهیم تا درتشخیص زود هنگام و جراحی آرتینوئید دررفته کمک شود. اگر حنجره توسط آینه و به طور مستقیم نگاه شود، هر دو تار صوتی فلج و آرتینوئید دررفته غیر متحرک هستند. با کمک از آندوسکوپ نرم یا خشک می توان برخی حرکات ظریف را در تار صوتی که آرتینوئید ان دررفته مشاهده کرد که در سطح زایده صوتی ان دیده می شود. در زمان عمل دم ، مجموعه آرتینوئید ، کورنیکولیت و کورنیفورم      ( ACCC ) تار صوتی که تازه فلج شده در بسیاری از موارد با آرتینوئیدی که از قسمت خلفی طرفی دررفتگی دارد، متفاوت است. در هنگام دم ،( ACCC ) چین صوتی فلج نسبت به چین صوتی عصب دار به سمت میانی و قدامی تمایل بیشتری دارد. در مقابل( ACCC ) در سمتی که آرتینوئید دچار دررفتگی طرفی-خلفی می باشد دارای همان شیب قدامی خلفی و در همان جهت به سمت خط وسط چین صوتی سالم است.

یک تفاوت در حالت عمودی دو آرتینوئید وجود دارد ، اما خطای دید بیننده ممکن است ما رادر تشخیص ان دجار مشکل کند. جهت  ( ACCC ) چین صوتی بی حرکت در تنفس آرام به سمت طرفین و عقب احتمال دارد نشان دهنده دررفتگی آرتینوئید باشد. با این حال ، این شکل هندسی ندرتا در چین صوتی دیده می شود. بنابراین مشاهده حرکات جزئی زایده صوتی با دامنه کم در هنگام آواسازی می تواند تائید یا رد امکان دررفتگی آرتینوئید را بکند. اگر امکان دارد EMG ماهرانه از عضلات درونی حنجره برای تمایز این دو حالت ضروری است.

لیگامان صوتی

 

از راس هر یک از زائده های صوتی شروع شده و به سمت جلو حرکت کرده تا به خط وسط تیروئید پایان یابد.دو لیگامان در سطح قدامی تحتانی غضروف تیروئید به یکدیگر می رسند. محل اتصال دو لیگامان صوتی به غضروف تیروئید به نام  لیگامان برویل شهرت دارد.

 

دومین لیگامان که اهمیت زیادی دارد لیگامان بطنی است. این لیگامان نیز به آرتینوئید چسبیده ، ولی در قسمت فوقانی طرفی زائده های صوتی این اتصال وجود دارد.معمولامحل اتصال لیگامان بطنی چند متر بالاتر از لیگامان برویل است. لیگامان صوتی تقریبا لبه داخلی چین های صوتی حقیقی است و لیگامان بطنی نیز مانند ان در داخل چین های صوتی کاذب قرار دارد. چین های صوتی کاذب شامل بخش اندکی عضلانی و به صورت عمده از بافت همبند و غده ای ( Glandar ) تشکیل شده است. بخش عضلانی کوچکی که وجود دارد ، قسمتی از بخش عضلانی عضله تیروارتنوئید است. علی رغم نبود ساختار عضلانی، چین های صوتی کاذب می توانند حرکات میانی و طرفی داشته باشند. مکانیسم هایی که دور و نزدیک شدن چین های صوتی کاذب را کنترل می کنند، هنوز به طور کامل شناسایی نشده اند.

لیگامان صوتی نه تنها لبه چین های صوتی را مشخص می کند، بلکه لبه فوقانی توده ای از بافت همبند که کونوس الاستیکوس نام دارد را نیز مشخص می کند. کونوس از لبه فوقانی غضروف کریکوئید منشا گرفته و همان طوری که به سمت لبه فوقانی خود بالا می رود، به سمت خط وسط منحرف می گردد. کونوس الاستیکوس مسول حفظ شکل و حالت بخش زیر چاکنایی چین های صوتی حقیقی است.

از قبل مشخص گردیده بود که حرکت آرتینوئید پیچیده است. درک ناصحیحی از ویژگی های آرتینوئید نیز وجود دارد. این درک نادرست منجر به روش های بالینی پر اشتباه یا ناقص در درمان بی تحرکی چین های صوتی می شود.

درک کامل و همه جانبه آناتومی غضروف های آرتینوئید و کریکوئید ، مفصل کریکوارتنوئید و رباط های مرتبط و عضلات و سایر ساختارها مورد نیاز است تا فهم کاملی از اختلالات حرکتی در حنجره ایجاد شود. مطالب ارائه شده فقط در اهداف تشخیصی مورد استفاده قرار نمی گیرد ، بلکه در طراحی مداخلات جراحی و غیر جراحی در جهت رساندن چین های صوتی به وضعیت مطلوب نیز مورد استفاده است.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

  https://twitter.com/masumislp

 

فیزیولوژی حنجره09146590651

فیزیولوژی حنجره

 

اگر نیروهای اصلی در عمل adduction را مورد توجه قرار دهیم، شامل نیروهای حاصل از انقباض عضلات کریکوتایروئید و اینتر تایروئید هستند که مسول نزدیک کردن تارهای صوتی می باشند.عضله کریکوتایروئید تنها عضله ای است که از عضلات داخلی حنجره بوده و توسط عصب راجعه حنجره ای عصب دهی نمی شود. این عضله عصب خود را از شاخه خارجی عصب حنجره ای فوقانی می گیرد. عضله اینترارتنوئید به صورت دوطرفه توسط عصب راجعه حنجره ای عصب دهی می شود.عضله کریکوتایروئید موجب افزایش کشش در طول چین های صوتی شده و با انقباض فیبرهای فوقانی قدامی (pars recta) به عنوان یک adductor کوچک عمل کرده و با ایجاد adduction بیشتر ، زائده صوتی بیشتر پایین می اید.با انقباض عضله کریکوتایروئید در سمت فلج ، آرتنوئید کمی جلوتر امده اما به جایگاه قدامی-تحتانی قوس چرخشی خود به طور کامل نمی رسد.در نتیجه در هنگام عمل دم تارصوتی که تازه فلج گردیده به همراه زایده صوتی آرتنوئید مربوط به ان از نظر عمودی کمی پایین تر از تار صوتی سالم قرار می گیرد.(شکل 25-6).در تضاد با ان ، در طی عمل آواسازی ارتنوئید چین صوتی فلج به صورت معمول در جایگاه بالاتری نسبت به چین صوتی سالم واقع شده است.(شکل 26-6)  در هر دو حالت ارتنوئید سالم نسبت به ارتنوئید فلج بیشتر می چرخد. بنابراین، اگر پرسش شود که تار صوتی فلج از لحاظ عمودی در بالا یا پایین تار صوتی قرار دارد ، پاسخ این است که قرارگیری تار صوتی فلج به فاز چرخه تنفسی بستگی خواهد داشت.

در هنگام دم بی صدا، وقتی حنجره را از بالا نگاه کنیم ، برجستگی توسط غضروف ارتنوئید،کورنیکولیت و کونیفورم در سمت فلج دیده می شود. در مقایسه با این برجستگی که در سمت تار صوتی سالم جلوتر و به سمت وسط به نظر می اید.

در حالتی که عضله کریکوتایروئید نقص عملکرد پیدا می کند، زمانی است که ضایعه ای در عمق جمجمه ایجاد شده و یا بیماری هایی که عصب واگ را دچار اسیب های بزرگ نموده است.

در شرایطی که عضله کریکوتایروئید فعال نیست، ارتنوئید در محدوده خلفی و بالایی قوس حرکت خود قرار دارد. بنابراین جین صوتی فلج به صورت چشمگیری به طرفین حرکت کرده و فاصله عمودی زیادی نیز بین دو تار صوتی ایجاد می گردد.در این حالت سعی برای قرار دادن چین های صوتی به سمت خط وسط توسط ترزیق تفلون و همچنین توسط تیروپلاستی نوع  I در شدت و کیفیت صوت مشکل بوجود می اورد. اصلاح و ترمیم اختلاف عمودی –میانی بین دوتار صوتی به وسیله نزدیک کردن ارتنوئید ممکن است. مهم است که شکافی که در زایده عضلانی بوجود می اید، دقیق باشد تا فشار کافی و مناسب به ارتنوئید چین صوتی سمت فلج وارد شود. در این حالت، ارتنوئید به اندازه کافی جلو و پایین حرکت کند تا در زمان بلع و اواسازی به ارتنوئید سمت مقابل برسد.

وقتی عضله کریکوتایروئید سالم است حذف و از بین رفتن فاصه عمودی تارهای صوتی درglottal معمولا با روش ترزیق مواد و تیروپلاستی نوع  I انجام می شود. موفقیت در انجام این روش بیشتر یک شانس است تا یک منطق درست. موادی که در درون چین های صوتی ترزیق می شود در عوض ماندن در همان مکان ترزیق به همان اندازه در بعد تحتانی نفوذ می کند. مواد ترزیق شده غشای تار صوتی در بعد عمودی به همان اندازه وسیع می کند.بنابراین روش ترزیق مواد می تواند فاصله عمودی بین تار صوتی را نیز از بین ببرد.با این وجود ترزیق مواد درون چین های صوتی مشکلاتی نیز دارد.از جمله اختلال در کیفیت صدا.ترزیق به درون چین صوتی به جای طرفین ان اکثرعملی نادرست به حساب می اید. ترزیق باید در طرفین چین های صوتی انجام شود تا از stiffness تار صوتی و گرفتگی زیاد صدا جلوگیری شود.

تفلون پس از ترزیق نمی تواند حرکت کند. بنابراین مکان ان ثابت ودر همان مکان ترزیق است.چربی و کلاژن پس از ترزیق می توانند حرکت کنند و در مکان های مختلف تار صوتی قرار بگیرند.توانایی قرار گرفتن مجدد این مواد درجای خود از دیگر مزایای این دو ماده در مقایسه با تفلون است.علی رغم نگرانی ها در مورد روش ترزیق، وقتی مواد مناسب به طور ایده ال ترزیق شوند،اغلب ممکن است زایده صوتی ارتنوئید در حالت مناسب و یا در نزدیکی حالت مناسب خود برسد.

ساتالوف موفقیت های زیادی را در مورد استفاده از چربی خود بیمار گزارش داد. مواد ترزیق شده در طرفین تار صوتی قرار بگیرد ، اما نباید از یک سوم میانی بخش غشایی تار صوتی عقب تر باشند. برعکس تفلون، چربی باعث می شود که برآمدگی اندکی در طول لبه چین صوتی بوجود آید. وقتی که غشای چین صوتی به سمت خط وسط حرکت میکند، آرتینوئید به صورت غیر فعال و توسط ارتباطاتی که با لیگامان صوتی دارد ، کشیده می شود( از طریق زایده صوتی ارتینوئید).

به علت شکل و ساختار مفصل کریکوارتنوئید تنها حرکت قدامی –تحتانی صورت می گیرد.لگر مواد تزریق شده بسیارعقب تزریق شوند، موجب بالا رفتن زایده صوتی و در نتیجه مانع از قرار گرفتن ارتینوئید در وضعیت صحیح خود می شود.

ضخامت لبه میانی چین های صوتی بسیار کم است. متوسط ایمپلنتی که در تیروپلاستی نوع  I استفاده می شود چند میلی متر ضخیم تر از این لبه های نازک تار صوتی حقیقی است. در نتیجه وقتی ایمپلنت به صورت صحیح قرار بگیرد، عرض اضافه ایمپلنت نه تنها باعث میانی شدن لبه چین صوتی می شود، بلکه چند میلی متر اضافه تر در فضای زیر چاکنای ایجاد می گردد که در نزدیک و بسته کردن عمودی تار صوتی مفید است.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

  https://twitter.com/masumislp

 

کاربرد زبان 09146590651

کاربرد زبان

-اخیرا به آن مهارت کاربرد­­­­­­­­­­­­­­­شناسی گفته میشود.

-اکثر کودکان آسیب دیده زبانی مهارتهای کاربرد شناسی ضعیفی دارند.

-نباید به مهارتهای کاربردی بعنوان یک موضوع ذهنی نگاه کنیم.

کاربرد شناسی سه جنبه دارد که عبارتند از: 1-قصد ارتباطی 2-منظم کردن گفتگو 3-فرض قبلی.

1-قصد ارتباطی:هم شکل و هم طیف آن مشخص گردد.قصد میتواند درخواست، اظهار نظر، پاسخ، رد کردن، احترام،توجه و تنظیم باشد و شکل ارتباط هم میتواند کلامی و غیر کلامی باشد.

-کودکان طبیعی بین انواع متنوع و اشکال قصد تفاوت قائل میشوند.

-باید یک دیدگاه کودک محور بوجود آوریم.

2-منظم کردن گفتگو:شامل نوبت گیری، شروع موضوع، پایان آن، حفظ موضوع، تجزیه و تحلیل، جمع بندی.

3-فرض قبلی: در میان گذاشتن اطلاعات و فهمیدن ارتباط از دید یک شنونده است.کودک باید از زمینه های اجتماعی متفاوت، موقعیت و شرایط متفاوت و کانالهای ارتباطی متفاوت آگاه باشد.

در1975 شش نوع از رفتارها را تعیین کرد که عمل گفتار نامیده میشدند.Dore

-مشکل هرچقدر پیجیده تر باشد زمان بیشتری برای ارزیابی لازم است

مهارتهای کاربردی مختل عبارتند از:

1-کودک در شناسایی قصد ارتباط مشکل دارد. کودک موارد مربوط به گفتار را نمیتواند انتخاب کند قاعده های ارتباطی و اظهارنظرهایش تشخیص داده نمیشوند.

2-انواع رفتارهای کلامی کودک محدود میباشد و کودک مرتبا سوال میکند

3-در کل در مفهوم جریان ارتباطی گوینده /شنونده مشکل دارد.

4-کودک در نوبت گیری ضعیف و در پاسخ دادن کم رو است.

5-رشد مفهومی عجیب و غریب، تغییر ناپذیرو آهسته که منجر به اشکالات استدلالی در کودک میگردد. تحلیل تحت الفظی خصوصیت عمده این مشکل است و کودک آگاهی کمی از عنوان گروهی خود دارد.

-کودکان آسیب دیده زبانی کاربرد شناسی ضعیفی از خود نشان میدهند که این مهارت اختلال ندارد بلکه بخاطر مشکلات درکی خاص تقریبا مشکلات بازیابی نحو و لغات میباشد

 ممکن است بخاطر رشد منقطع و کند شود و مفهوم رشد نکرده باشد.Presupposition -پیش انگاری

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

  https://twitter.com/masumislp

 

دلایل برای انتخاب برنامه های درمانی در آفازی اکتسابی کودکان09146590651

دلایل برای انتخاب برنامه های درمانی:

1-بر اساس توانیها و نیاز های کودک

2-وقتی روی سیستم های قانون مدار زبان – نحو کار می کنند یک رویکرد هدفمند و color pattern & perbyshive language scheme  ساختمند ترجیح داده می شود:  

3-یک رویکرد ثابت باکاربرد اشاره است به نامیدن در مواجهه ویافت واژه کمک می کند.

How are وهمکاران نشان دادند که انواع مختلف اشارات ممکن است در دوره های زمانی مختلف موثرتراست.

-کودکان اشارات مختلفی رادرجمعیت کودکان طبیعی بکار می برند.

-درمراحل اولیه بهبودی اشارات بکار رفته ژست ها،توصیفات کلامی ودر مراحل بعدی نشانه های واجی است.

4-کودکان راتشویق می کنیم تاظرفیت خود اصلاحی خود راافزایش دهند.

-آموزش مجدداستراتژی های اصلاحی اهمیت زیادی از لحاظ استقلال اجتماعی وموقعیت آموزش دارد.

5-مدت زمان زیاد درمانهای خاص در مراکز سنتی مناسب ترین درمان برای نوجوانان بامشکلات باثبات نیست.

-مشکلات حرکتی گفتار ممکن است مشکلات زبانی راپیچیده تر نمایند.

-آزمون Frenchy Dysarthria رایج ترین آزمون کاربردی آسیب شناسان گفتاروزبان است وکاربرد آن درزیر 8سالمشکل می باشد.

-مطالب ارزیابی غیررسمی:1-وضعیت سر ووضعیت بدن2-وجود یاعدم وجود رفلکس های دهانی 3-وضعیت دندان ها4-جمع وکنترل دهان.

مشکل عمده ارزیابی غیر رسمی:1-ثبت عینی نمرات2-ثبت الگوی که وضعیت هارادرست مستند نمایید تا ارزیابی بعدی نیز قابل اعتماد باشد.

-درمان کودکان مشکل است چون ما کودکی با دیزآرتری خالص را ندیده ایم

-معمولا الگو های حرکتی این کودکان الگوهای حرکتی مخلوط است.

-مشکلات حرکتی کودکان آسیب دیده ی مغزی با کودکان CP متفاوت است.چون ماهیت به وجود آمدن مشکل ونشانه های نورولوژیکی مختلف به خاطر آسیب منتشر مغزی می باشد.

-تفاوت دیگر کودکان آسیب دیده ی مغزی وCP درمورد تجربه ی حرکتی قبل از مشکل است که گروه اول تجربه حرکتی عادی را دارد وگروه دوم ندارد.

-مشکل زبان نوشتاری مشاهده شده در کودکان دچار ضربه مغزی از نقص های زبانی خیلی باثبات می باشد.

-سن صدمه از عوامل تعیین کننده پیش آگهی نمی باشد.

-کودکان آسیب دیده از ناحیه سر در آزمون های نوشتاری نسبت به نوجوانان آسیب دیده سر مشکلات زیادی را نشان می دهندبرای آنکه شدت ضربه را درنظربگیریم.سطح اختلال پردازش زبان والگوی مناسب برای غلبه بر مشکلات هجی کردن موفق نبودن.

-کودکان بامشکلات هجی کردن ثابت دارای مشکلاتی درسطوح بالا هستند که عبارت اند از1-مشکلات درک شنیداری 2-تمییز شنیداری3-تمییزودستکاری واجها4-مشکلات بافت واژه عمومی5-مشکلات بافت واژه ی اختصاصی

-تعیین سطح زبان کودک قبل از ضربه سخت است اما دانستن تاریخچه مشکلات زبانی وهجی کردن مهم است

-نمرهz بین منفی یک ومنفی دو وپایین تر نشان دهنده آغازی خفیف تاشدید است.

ضایعات مغزی یک طرفه

علل عمده1-بیماری های مغزی عروقیcva،avm 2-عفونت های منجربه آبسه.

-کودکان 6تا18ماه برای تعیین این که مشکلاتشان مادرزادی یااکتسابی است مشکل زاهستند

-تاثیر یک ضایعه عروقی مغزی اکتسابی درزبان کودک از کودکی به کودک دیگر متفاوت است.شدت ضایعه وسن ضایعه تاثیر چشمگیری بر پیش آگهی دارد.

-خطاهای پارآفازیک نیز دراین گروه دیده می شود.

-اگر پارآفازی بیش ازشش ماه طول بکشد پیش آگهی ضعیف است

-تجزیه وتحلیل نوع علایم ونشانه ها می تواند درجهت دهی درمان کودکان دارای مشکلات نامیدن مفید باشد.

-کودکان وبزرگسالان بدون مشکل هم ازنشانه هاوعلایم خودایجاد درصورت ضرورت برای نامیدن استفاده نموده اند.

-اولین کار برای کمک به کودک برای نامیدن ایجاد یک محیط ساختگی هدفمند بدون نشانه های محیطی است.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

  https://twitter.com/masumislp

 

نمونه ی زبانی بیانی در آفازی اکتسابی 09146590651

نمونه ی زبانی بیانی:

 رایج است.ACAتکنیکی شبیه داستان گویی رابه کار می بریم مخصوصا درکودکان کم گویی در

Head Injureضربه به سر

بزرگترین گروه کودکان دارای مشکلات زبانی کودکانی هستند که ضربه به سر شدید و متنوع دارند.

(Ewing & cobbsضربه به سر از شایع ترین علل مرگ و میر کودکان می باشد.(

 به این نتیجه رسیدند که مشکلات پس از آسیب مغزی یک ماهیت خاص Ewing & Cobbs

نداردو با درگیری نقاط مختلف مغز ، آسیب یکسانی در یک منطقه علایم مشابه را نشان نمی دهد.

کنترل کوتاه مدت و بلند مدت در این گروه از کودکان مهم می باشد.

آسیب مغزی صدمه ی زیادی به فراگیری مهارتهای جدید می زند چون در مهارتهای قدیم خوب یاد گرفته شده افت مشاهده می کنیم.

آسیب ذهنی عمومی ب شدت کلی ضربه ی اولیه ارتباط چشمگیری دارد.

 

"تکامل مشکلات گفتار و زبان بعد از آسیب مغزی "

بهبود این کودکان در 3 وحله صورت می گیرد . طول مراحل بسته به شدت آسیب متفاوت خواهد بود.

1-دوره ی حاد:

به توصیه های ضروری برای تثبیت مجدد وضعیت بیمار احتیاج داریم.

تیم تروما فعال ترین گروه می باشد.

-در صورت دوره بیهوشی زیاد با تثبیت وضعیت بیمار درمانگران تحریکات درکوما شروع می کنند.

گفتاردرمان ها در این مرحله تحریکات شنیداری مناسب مانند الگوهای سلام و احترام را ارایه می کنند. تحریکات کوما شامل تحریکات حس های دیگر نیز می باشد.

حس های چشایی،بویایی و لمسی یک پیش نیاز ضروری برای تثبیت مجدد ارتباط می باشد.

2-دوره ی بهبود پیوسته:

ممکن است طول دوره متوسط یا خیلی کوتاه باشد.

برای کودکان آسیب دیده ی شدید چند سال طول می کشد.

بهترین زمان برای درمان و  دروندادهای آموزشی برای کسب عالی ترین نتیجه است.

به ارزیابی عملکرد نیاز داریم.

وقتی پیشرفت ها سریع است کودکان سریعا طیف عادی در یک تعداد از مهارتها را به دست خواهد آورد.

3-دوره ی ثبات و نقص های باقی مانده ی بلند مدت:

مدت زمان لازم برای رسیدن به این مرحله به شدت ضربه وابسته است.

زمانی که مشکلات چند بعدی با ثبات وجود دارد یک رویکرد فشرده ی خاص برای درمان ضروری می باشد.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

  https://twitter.com/masumislp