اختلالات تولید09146590651

اختلالات تولید

اگر نگاهی به بدن آدمی و کارکردهایش بیاندازیم انسان و تولید گفتار را می‌توانیم یک دستگاه خود تنظیم مدار بسته در نظر بگیریم و مانند هر سیستمی بدن انسان نیز دارای 1- درون داد 2- پردازشگر 3- برون داد خواهد بود که تعامل این سه وجه کارکرد آدمی را تولید و تنظیم می‌نماید.آنچه مسلم است ارتباط مستقیمی بین پیچیدگی رفتار و تاکید بر یک مکانیسم پس نوردی برای آن رفتار وجود دارد به  نظر فرنبکس (1954) تولید گفتار روندی است از یک دستگاه خود تنظیم مدار بسته و بدین ترتیب این دستگاه داری سه عامل 1- واحد کنترل 2- واحد عامل 3- واحد حساسه. واحد کنترل از دید دیگر در بدن آدمی همان مغز است و واحد عامل شامل اندامهای گویایی است و سلولهای حسی و عصبی همان واحد حساسه را تشکیل می‌دهد. واحد عامل و حساسه بقدری به هم نزدیک هستند که آنها را بعنوان دستگاه حس و حرکتی می‌شناسیم.

حال برای ساده‌تر شدن مطلب اینجانب شروع به بررسی مفاهیم این مطلب می‌پردازیم.

برای واحد کنترل یامغز باید اطلاعاتی وارد شود تا بتواند براساس اطلاعات وارده به تجزیه و تحلل پرداخته و نظر خود را اعلام دارد و برای مغز انسان 6 واحد حساسه وجود دارد که اطلاعات را به او می‌رساند این 6 واحد  عبارتنداز 1- حس بینایی 2- حس شنوایی 3- حس بویایی 4- حس چشایی 5- حس لامسه 6- پروپریوسپتیو .

البته بدیهی است که اگر این واحدها اشکالی هر چند  جزیی داشته باشد چه بر سر واحد پردازشگر و نتایج حاصله و محصول نهایی خواهد آمد! بنابراین کار کرد صحیح ا ین حسها برای محصول نهایی (گفتار یا حرکت) اهمیت بسزایی می‌یابد. در اینجا به بررسی اجمالی هر یک از حس‌ها می‌پردازیم

مسول توانایی ما در تشخیص‌های نیمه راه (قبل از ایجاد محصول نهایی) احتمالا حس عمیقی است البته حس بساوایی که قسمتی از حس عمق است در تصحیح نیمه راه تاثیر ندارد و پس از اتمام حرکت و بوجود آمدن محصول می‌تواند قضاوت نماید.

پس نورد شنیداری نیز مانند پس نورد بساوایی برای تصحیحات بعد از وقفه کاربرد دارد و کنترل کیفیت، زیروبمی و خیشومی شدگی به عهده حس شنوایی است.

تولید هم خوانها  تنظیم ظریف نحوه­ی ادای آنها با استفاده از مسیسر عمقی- بساوایی صورت می‌گیرد.

حال می‌خواهیم اختلالات حسی را که باعث ایجاد مشکلات تولیدی می‌گردند را بررسی نمائیم البته لازم به ذکر است که به دلیل سختی کار تحقیق در مورد تاثیرات حس‌ها تنها حس‌هایی را مطرح می‌کنیم که تحقیق شده و دارای بیشترین تاثیر هستند.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

  https://twitter.com/masumislp

ارتباط بین گوش دادن و خواندن09146590651

ارتباط بین گوش دادن و خواندن

در این دو جنبه از زبان بر دریافت اطلاعات و اندیشه از دیگران تاکید می گردد. از لحاظ کدبرگردانی زبان بیت آنها تشابه وجود داردو یکی از راه چشم و دیگری از راه گوش.

هر دو مستلزم توانایی دریافت ، معنی بخشیدن و سازمان دادن محرکات هستند و نیازمند به استفاده از گنجینه لغات حافظه می باشند.بنابراین همبستگی بالایی بین زبان دریافتی گوش دادن و خواندن وجود دارد.

واژه خواندن این معنی را القا می کند که با مبادرت به آن فهم و دریافتی حاصل شود.از این رو راسل (1957) واژه شنود را مطرح می کنند.

مهارت های گوش دادن که برای خواندن مورد نیاز است :

1-                                                                                              ادراک شنودی اصوات غیر کلامی و کلامی

2-                                                                                             تمیز اصوات منفرد کلامی

3-                                                                                             فهم و دریافت مفاهیم

4-                                                                                             پی ریزی فرهنگ لغات شنیداری

5-                                                                                             حافظه شنودی

6-                                                                                             فهم و دریافت شنودی

 

توانایی دریافت و بازشناسی اصوات واجی زبان یک عالم مهم در آمادگی خواندن است.بدون این مهارت یادگیری شکل نوشتاری زبان غیر ممکن است.

مهارت های لازم برای بازشناسی واج ها :

-همخوانهای هم صدای اول- بازشناسی معنی : تصاویری را که با یک صدا شروع می شود ، نشان دهد .

-جعبه های صوتی : هر جعبه نماینده یک صدا باشد و کودک با شنیدن صدای آن را در جعبه مربوطه اش قرار دهد.

-همخوان های اول مشابه یا متفاوت : سه کلمه بگویید ، دو کلمه صدای اول مشابه داشته باشند و کودک تشخیص دهد و یا دو کلمه با صدای متفاوت را مشخص کند. ( سگ- شیر- ساک)

-همخوان های نا همشکل یک صدا : تشخیص دهد صداهای اول کلماتی مانند سیب ، صابون و ثریا یکسان است.

-بشنو- بنویس: کلمات با صدای اول مشابه بگویید کودک بنویسد.

-جابجایی حروف :  به کودک بگویید نخستین صدای یک کلمه را با صداهای انتهایی کلمه دیگر ترکیب کند و کلمه تازه ای بسازد. مانند : اول غاز را بردار و به جای اخر باد بگذار ( باغ)

-بازی پیوند شنودی : نام اشیا را به صورت تجزیه شده بگویید و کودک نام آن را پیدا کند . مانند  ت    و    پ    توپ        س   ی     ب     سیب

-شنیدن واکه ها : شنیدن واکه ها برای کودکان از همخوان ها مشکل تر است . واکه های ( ای ، آ ،او )را در کلمات مختلف تمرین کنید.

-هم قافیه ها : مشابه کلمه اهو را بگو . می توانید کودک راهنمایی کنید . مثال : برگهاش سبزه ، توی سالاد می ریزیم      کاهو

-آگاهی از کلمات هم وزن : به کودک سه کلمه بگویید و او کلمات موزون را پیدا کند ( موش    لب   گوش)

-هجاهای مشابه - متفاوت: کودک به هجاهای بی معنی گوش کند وبگوید هجای اول مشابه بود یا متفاوت مثال : سار- ساک

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

  https://twitter.com/masumislp

 

پاتولوژی حنجره09146590651

Pharyngeal Constriction

ایجاد تنگی در حلق 

 

عضلات حلق در حال صحبت کردن بیش از حد منقبض می شوند و گلو را در حالت بسیار منقبض قرار می دهند.

Sound of voice : طیفی از نرمال تا بسیار سفت و فشرده را دارد( very tight squeezed or ). ممکن است مرتعش(لرزنده) (tremulus ) باشد و یا ممکن است خلفی( backward) و صدای  throaty   باشد.

 

Complaints: ناراحتی . خستگی . دردی که با استفاده از صدا افزایش می یابد و در دوران استراحت نیز دیده می شود.کاهش کیفیت صدا با استفاده از صدا.

Causes: استفاده زیاد از صدا به مدت طولانی . با الگوی   tense صحبت کردن برای مدت طولانی. ادامه استفاده از صدا در حالی که مکانیسم صوتی آسیب دیده است. گاهی اوقات  استرس های هیجانی.

Therapy: Functional Therapy

Ventricular Phonation

آواسازی بطنی ( آواسازی با تار صوتی کاذب)

 

نام های دیگر مانند:  False vocal phonation     Ventricular dysphonia

Plica venticularis

چین های صوتی کاذب به یکدیگر می خورند و مرتعش می شوند که ممکن است فقط FVF به یکدیگر بخورد و یا همزمان با TVF مرتعش شوند.چین های صوتی کاذب یک بافت گوشتالو (fleshy ) است که بالای TVF قرار دارد. اگر چه FVF هاعضلانی نیستند ، ولی می توانند بهم بخورند و مرتعش شوند. چین های صوتی تمایل ندارند مرتعش شوند و همچنین نمی توانند سریع و قوی مرتعش شوند. فشار چین های صوتی کاذب معمولا آنقدر قوی است که TVF را از مرتعش شدن بازدارد.

 

Sound of voice: بسیار خشن (very rough ) و تحت فشار (strain ) و گاهی اوقات صدای فرد کیفیت انسانی ندارد و از نظر زیر و بمی و بلندی محدود است.

 

Complaints: خستگی به ویژه هنگام تلاش برای بلند صحبت کردن . احساس خستگی . احساس درد و یا خشکی در هنگام استفاده از صدا . گاهی اوقات فرد اصلا احساس ناراحتی ندارد.

 

Causes: در بیشتر مواقع استفاده از صدا وقتی که TVC آسیب دیده است و گاهی اوقات پاسخ قوی و شدید به ضربه ای که ایجاد شده است.

 

Therapy: در بسیاری از بیماران دارو درمانی و جراحی استفاده می شود. اگرvoice therapy شکست بخورد، گاهی اوقات بهترین جانشین برای TVC آسیب دیده که نمی تواند مرتعش شود.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

  https://twitter.com/masumislp

 

لیگامان های حنجره 09146590651

لیگامان ها  

داخل حنجره سه لیگامان داخلی و یک غشای الاستیک وجود دارد.، که برای متخصصین گوش ،حلق و بینی و آسیب شناسان گفتار و زبان اهمیت زیادی دارد. این ساختار ها شامل:

 

- لیگامان کریکوارتنوئید خلفی ( posterior cricoartenoid )

- لیگامان صوتی ، بطنی( vocal & ventricular )

- کونوس الاستیکوس(conus elasticus)

 

ازقسمت میانی و پایینی جسم ارتینوئید به طرف سطح فوقانی و پشتی کریکوئید ساختار متراکم و محکم لیگامان کریکوآرتینوئید خلفی وجود دارد. این لیگامان از حرکت بیش از حد قدامی تحتانی آرتینوئید ممانعت می کند. به خاطر قدرت زیاد ان ، نیروی زیادی لازم است تا آرتینوئید از جلو در برود. امکان دارد یک پزشک قادر نباشد آرتینوئید که تازه از طرفین یا خلف دررفتگی پیدا کرده از یک تار صوتی تازه فلج شده تشخیص بدهد.

دو نوع مشاهده می تواند ما را کمک بکند، تا تمایز بین این دو وضعیت را تشخیص دهیم تا درتشخیص زود هنگام و جراحی آرتینوئید دررفته کمک شود. اگر حنجره توسط آینه و به طور مستقیم نگاه شود، هر دو تار صوتی فلج و آرتینوئید دررفته غیر متحرک هستند. با کمک از آندوسکوپ نرم یا خشک می توان برخی حرکات ظریف را در تار صوتی که آرتینوئید ان دررفته مشاهده کرد که در سطح زایده صوتی ان دیده می شود. در زمان عمل دم ، مجموعه آرتینوئید ، کورنیکولیت و کورنیفورم      ( ACCC ) تار صوتی که تازه فلج شده در بسیاری از موارد با آرتینوئیدی که از قسمت خلفی طرفی دررفتگی دارد، متفاوت است. در هنگام دم ،( ACCC ) چین صوتی فلج نسبت به چین صوتی عصب دار به سمت میانی و قدامی تمایل بیشتری دارد. در مقابل( ACCC ) در سمتی که آرتینوئید دچار دررفتگی طرفی-خلفی می باشد دارای همان شیب قدامی خلفی و در همان جهت به سمت خط وسط چین صوتی سالم است.

یک تفاوت در حالت عمودی دو آرتینوئید وجود دارد ، اما خطای دید بیننده ممکن است ما رادر تشخیص ان دجار مشکل کند. جهت  ( ACCC ) چین صوتی بی حرکت در تنفس آرام به سمت طرفین و عقب احتمال دارد نشان دهنده دررفتگی آرتینوئید باشد. با این حال ، این شکل هندسی ندرتا در چین صوتی دیده می شود. بنابراین مشاهده حرکات جزئی زایده صوتی با دامنه کم در هنگام آواسازی می تواند تائید یا رد امکان دررفتگی آرتینوئید را بکند. اگر امکان دارد EMG ماهرانه از عضلات درونی حنجره برای تمایز این دو حالت ضروری است.

لیگامان صوتی

 

از راس هر یک از زائده های صوتی شروع شده و به سمت جلو حرکت کرده تا به خط وسط تیروئید پایان یابد.دو لیگامان در سطح قدامی تحتانی غضروف تیروئید به یکدیگر می رسند. محل اتصال دو لیگامان صوتی به غضروف تیروئید به نام  لیگامان برویل شهرت دارد.

 

دومین لیگامان که اهمیت زیادی دارد لیگامان بطنی است. این لیگامان نیز به آرتینوئید چسبیده ، ولی در قسمت فوقانی طرفی زائده های صوتی این اتصال وجود دارد.معمولامحل اتصال لیگامان بطنی چند متر بالاتر از لیگامان برویل است. لیگامان صوتی تقریبا لبه داخلی چین های صوتی حقیقی است و لیگامان بطنی نیز مانند ان در داخل چین های صوتی کاذب قرار دارد. چین های صوتی کاذب شامل بخش اندکی عضلانی و به صورت عمده از بافت همبند و غده ای ( Glandar ) تشکیل شده است. بخش عضلانی کوچکی که وجود دارد ، قسمتی از بخش عضلانی عضله تیروارتنوئید است. علی رغم نبود ساختار عضلانی، چین های صوتی کاذب می توانند حرکات میانی و طرفی داشته باشند. مکانیسم هایی که دور و نزدیک شدن چین های صوتی کاذب را کنترل می کنند، هنوز به طور کامل شناسایی نشده اند.

لیگامان صوتی نه تنها لبه چین های صوتی را مشخص می کند، بلکه لبه فوقانی توده ای از بافت همبند که کونوس الاستیکوس نام دارد را نیز مشخص می کند. کونوس از لبه فوقانی غضروف کریکوئید منشا گرفته و همان طوری که به سمت لبه فوقانی خود بالا می رود، به سمت خط وسط منحرف می گردد. کونوس الاستیکوس مسول حفظ شکل و حالت بخش زیر چاکنایی چین های صوتی حقیقی است.

از قبل مشخص گردیده بود که حرکت آرتینوئید پیچیده است. درک ناصحیحی از ویژگی های آرتینوئید نیز وجود دارد. این درک نادرست منجر به روش های بالینی پر اشتباه یا ناقص در درمان بی تحرکی چین های صوتی می شود.

درک کامل و همه جانبه آناتومی غضروف های آرتینوئید و کریکوئید ، مفصل کریکوارتنوئید و رباط های مرتبط و عضلات و سایر ساختارها مورد نیاز است تا فهم کاملی از اختلالات حرکتی در حنجره ایجاد شود. مطالب ارائه شده فقط در اهداف تشخیصی مورد استفاده قرار نمی گیرد ، بلکه در طراحی مداخلات جراحی و غیر جراحی در جهت رساندن چین های صوتی به وضعیت مطلوب نیز مورد استفاده است.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

  https://twitter.com/masumislp

 

فیزیولوژی حنجره09146590651

فیزیولوژی حنجره

 

اگر نیروهای اصلی در عمل adduction را مورد توجه قرار دهیم، شامل نیروهای حاصل از انقباض عضلات کریکوتایروئید و اینتر تایروئید هستند که مسول نزدیک کردن تارهای صوتی می باشند.عضله کریکوتایروئید تنها عضله ای است که از عضلات داخلی حنجره بوده و توسط عصب راجعه حنجره ای عصب دهی نمی شود. این عضله عصب خود را از شاخه خارجی عصب حنجره ای فوقانی می گیرد. عضله اینترارتنوئید به صورت دوطرفه توسط عصب راجعه حنجره ای عصب دهی می شود.عضله کریکوتایروئید موجب افزایش کشش در طول چین های صوتی شده و با انقباض فیبرهای فوقانی قدامی (pars recta) به عنوان یک adductor کوچک عمل کرده و با ایجاد adduction بیشتر ، زائده صوتی بیشتر پایین می اید.با انقباض عضله کریکوتایروئید در سمت فلج ، آرتنوئید کمی جلوتر امده اما به جایگاه قدامی-تحتانی قوس چرخشی خود به طور کامل نمی رسد.در نتیجه در هنگام عمل دم تارصوتی که تازه فلج گردیده به همراه زایده صوتی آرتنوئید مربوط به ان از نظر عمودی کمی پایین تر از تار صوتی سالم قرار می گیرد.(شکل 25-6).در تضاد با ان ، در طی عمل آواسازی ارتنوئید چین صوتی فلج به صورت معمول در جایگاه بالاتری نسبت به چین صوتی سالم واقع شده است.(شکل 26-6)  در هر دو حالت ارتنوئید سالم نسبت به ارتنوئید فلج بیشتر می چرخد. بنابراین، اگر پرسش شود که تار صوتی فلج از لحاظ عمودی در بالا یا پایین تار صوتی قرار دارد ، پاسخ این است که قرارگیری تار صوتی فلج به فاز چرخه تنفسی بستگی خواهد داشت.

در هنگام دم بی صدا، وقتی حنجره را از بالا نگاه کنیم ، برجستگی توسط غضروف ارتنوئید،کورنیکولیت و کونیفورم در سمت فلج دیده می شود. در مقایسه با این برجستگی که در سمت تار صوتی سالم جلوتر و به سمت وسط به نظر می اید.

در حالتی که عضله کریکوتایروئید نقص عملکرد پیدا می کند، زمانی است که ضایعه ای در عمق جمجمه ایجاد شده و یا بیماری هایی که عصب واگ را دچار اسیب های بزرگ نموده است.

در شرایطی که عضله کریکوتایروئید فعال نیست، ارتنوئید در محدوده خلفی و بالایی قوس حرکت خود قرار دارد. بنابراین جین صوتی فلج به صورت چشمگیری به طرفین حرکت کرده و فاصله عمودی زیادی نیز بین دو تار صوتی ایجاد می گردد.در این حالت سعی برای قرار دادن چین های صوتی به سمت خط وسط توسط ترزیق تفلون و همچنین توسط تیروپلاستی نوع  I در شدت و کیفیت صوت مشکل بوجود می اورد. اصلاح و ترمیم اختلاف عمودی –میانی بین دوتار صوتی به وسیله نزدیک کردن ارتنوئید ممکن است. مهم است که شکافی که در زایده عضلانی بوجود می اید، دقیق باشد تا فشار کافی و مناسب به ارتنوئید چین صوتی سمت فلج وارد شود. در این حالت، ارتنوئید به اندازه کافی جلو و پایین حرکت کند تا در زمان بلع و اواسازی به ارتنوئید سمت مقابل برسد.

وقتی عضله کریکوتایروئید سالم است حذف و از بین رفتن فاصه عمودی تارهای صوتی درglottal معمولا با روش ترزیق مواد و تیروپلاستی نوع  I انجام می شود. موفقیت در انجام این روش بیشتر یک شانس است تا یک منطق درست. موادی که در درون چین های صوتی ترزیق می شود در عوض ماندن در همان مکان ترزیق به همان اندازه در بعد تحتانی نفوذ می کند. مواد ترزیق شده غشای تار صوتی در بعد عمودی به همان اندازه وسیع می کند.بنابراین روش ترزیق مواد می تواند فاصله عمودی بین تار صوتی را نیز از بین ببرد.با این وجود ترزیق مواد درون چین های صوتی مشکلاتی نیز دارد.از جمله اختلال در کیفیت صدا.ترزیق به درون چین صوتی به جای طرفین ان اکثرعملی نادرست به حساب می اید. ترزیق باید در طرفین چین های صوتی انجام شود تا از stiffness تار صوتی و گرفتگی زیاد صدا جلوگیری شود.

تفلون پس از ترزیق نمی تواند حرکت کند. بنابراین مکان ان ثابت ودر همان مکان ترزیق است.چربی و کلاژن پس از ترزیق می توانند حرکت کنند و در مکان های مختلف تار صوتی قرار بگیرند.توانایی قرار گرفتن مجدد این مواد درجای خود از دیگر مزایای این دو ماده در مقایسه با تفلون است.علی رغم نگرانی ها در مورد روش ترزیق، وقتی مواد مناسب به طور ایده ال ترزیق شوند،اغلب ممکن است زایده صوتی ارتنوئید در حالت مناسب و یا در نزدیکی حالت مناسب خود برسد.

ساتالوف موفقیت های زیادی را در مورد استفاده از چربی خود بیمار گزارش داد. مواد ترزیق شده در طرفین تار صوتی قرار بگیرد ، اما نباید از یک سوم میانی بخش غشایی تار صوتی عقب تر باشند. برعکس تفلون، چربی باعث می شود که برآمدگی اندکی در طول لبه چین صوتی بوجود آید. وقتی که غشای چین صوتی به سمت خط وسط حرکت میکند، آرتینوئید به صورت غیر فعال و توسط ارتباطاتی که با لیگامان صوتی دارد ، کشیده می شود( از طریق زایده صوتی ارتینوئید).

به علت شکل و ساختار مفصل کریکوارتنوئید تنها حرکت قدامی –تحتانی صورت می گیرد.لگر مواد تزریق شده بسیارعقب تزریق شوند، موجب بالا رفتن زایده صوتی و در نتیجه مانع از قرار گرفتن ارتینوئید در وضعیت صحیح خود می شود.

ضخامت لبه میانی چین های صوتی بسیار کم است. متوسط ایمپلنتی که در تیروپلاستی نوع  I استفاده می شود چند میلی متر ضخیم تر از این لبه های نازک تار صوتی حقیقی است. در نتیجه وقتی ایمپلنت به صورت صحیح قرار بگیرد، عرض اضافه ایمپلنت نه تنها باعث میانی شدن لبه چین صوتی می شود، بلکه چند میلی متر اضافه تر در فضای زیر چاکنای ایجاد می گردد که در نزدیک و بسته کردن عمودی تار صوتی مفید است.

09146590651

دکتر جعفر معصومی            دکترای تخصصی گفتاردرمانی از دانشگاه تهران
Tabslp.com

https://telegram.me/jafarmasumi

https://www.instagram.com/goftardarmani_tabriz/

  https://twitter.com/masumislp